既然在宏观经济进入紧缩期后，以中央集权方式去实现“保民生与保稳定”，很容易过度剥夺基层的行政、事业单位自主权，反而日益加剧体制内、外的不稳定。要扭转上述被动局面，就应从深入理解中国当前基层公共事业单位运转机制开始，最终通过“双轨制”创新来推动相关民生政策架构的渐进式改革。
中国公共事业部门的运转机制及其内在缺陷
中国公共事业部门的一个最典型特征，是所谓的“管办不分”：即公共事业单位与业务主管部门之间存在行政隶属关系，二者之间缺乏一个有效的防火墙。而为扩张本位利益，业务主管部门和基层事业单位都有很强的动力去扩大资源占有以不断提高基建规模、人员性支出和公用经费支出。如果财政无法满足其扩张的需求，公共事业部门就通过提高公共服务价格的方式向全社会转嫁运转成本。
不过，现行体制中还是设计了一定的行政部门之间的权力平衡来应对上述问题。
首先，财政部门与公共事业主管部门之间进行了一定的权力分置：公共事业部门投入需经财政部门批准，基层事业单位各项收入也需纳入预算管理。而在财政支出安排上，基本建设、公用经费和人员性经费的支出管控权也被分散到不同行政部门。
第二，由于公共事业部门常规性拨款中，人员支出占了大头，财政供养人员规模的控制权被配置给了独立的编制部门，而工资标准则受到人社部门、财政部门的双重管控。其中，财政部门主要负责管理和规范各项津补贴标准。
第三，计划经济时代公共事业部门的基本建设经费主要由计划部门控制，但目前这个格局已被打破。发改委、业务主管部委、财政部都有权安排基建类专项资金，而公共事业部门的公用经费拨付由业务主管部门与财政部门来共同决策。
第四，公共服务的定价权由发改委及其下属的物价部门掌控。换句话说，对一些涉及公共服务的重要商品，如药品的价格，公共事业部门无权自行定价。
上述管理体制有助于控制财政支出刚性与部门本位利益，但在实际运转中也面临诸多问题。地方党政领导对公共事业单位的人事与财权往往过度干预，造成是业务主管部门在地方的政治博弈中一般处于弱势地位，结果是中央关于公共事业部门的很多投入政策往往难以落实。实际上，为确保基层公共事业单位正常运转，自本世纪初以来中央就以财政集权为基础采取了一系列政策干预。但随着中央对公共事业单位转移支付力度的不断加大，各种“保民生与保稳定”的难题便纷至沓来。
在中央政府层面，为保持对下级政府对应机构单位的控制力，不仅公共事业部门的业务主管部委，其他对公共事业单位有一定管理权的部门，也都有很强积极性以执行某项政策为由去提升本部门支出在中央财力中的占比。中央各相关部委甚至还逐步与地方建立了“合谋机制”，倒逼中央财政增加相应的财力投入，结果是公共事业部门的支出刚性日益强化。
由于中央业务主管部委并不直接控制基层事业单位的人、财、物，尤其是人事权，自然就有一定的动力去对其掌控资源进行跨区域的“均衡”配置，以此彰显自己的权力。但在“管办不分”的背景下，针对公共事业的财政补贴必然过度偏向作为供给方的公办单位，而相对忽视民办单位以及那些补贴需求方的政策。这必然会导致公共服务竞争不充分与公共服务的效率低下。在中央集权框架下，原本就非常僵化的公共服务定价机制很容易脱离基层的现实，基层公共事业单位也自然缺乏积极性提高公共服务的质量。
以双轨制推动公共服务部门改革并降低支出刚性
我们曾讨论过如何有效利用建设用地指标与建设用地两个层面的双轨制去激励国土部与地方，推动土地资源更市场化导向的配置，并最终实现双轨制并轨。实际上，类似的改革思路也可有效地扩展到公共事业部门。
中国的教育、医疗系统都一直存在着公立、民办两个轨道。而随近十几年中央财力的增强，相关部委开始控制大量的财政资源。在官僚机构自我扩张的本位利益驱使下，他们必然推动“补贴供方政策”来支持公立轨扩张，有时甚至还会采取反市场的措施去打压民办轨。带来的结果，是虽然教育与医疗领域一直存在公立、民办双轨，但民办轨往往因被歧视、被挤压而处于不死不活的状态，甚至公立轨内部之间的有效竞争也无法实现。
中央推行了多年的公共事业单位分类改革，意在明确事业单位的公益性质，并逐步将部分事业单位推向市场轨。但由于事业单位在人事管理、工资标准、定价权等制度设计上受制于多行政部门的相互掣肘，迄今为止上述分类改革基本上还是原地踏步。
一个更有效的改革方案是从现在的“补贴供方”为主的政策逐步转向诸如教育券、对民营医院开放医保等“补贴需方”的政策，以此强化民办轨对公立轨的竞争压力。从现实出发，并考虑未来宏观紧缩中的体制内、外稳定，可以有意识地引入“双轨制”去实现公共事业部门的渐进式改革，运用需求方补贴、公共服务市场化定价与结构性减税的配套政策工具来实现去杠杆过程中“保民生、保稳定、提效率”的综合目标。
从经济学角度看，与供给方补贴的政策相比，诸如教育券之类的需求方补贴政策效率要更高一些。但如果政策操作不当，推动需求方补贴带来的财政支出刚性未必低于现有的供给方补贴政策。要缓解支出刚性问题，还需要通过引入民办机构来加强公立与民办、乃至公立之间的竞争，以“双轨制”来降低财政补贴的支出刚性；同时，适度加大需求方补贴来确保民生投入的公平性。
当然，在逐步加大需求方补贴、引入民办竞争的同时，还必须对改革公共服务的定价机制，作为各类公共服务提供机构形成竞争的基础条件。
最后，在双轨并行的政策实践中，对民办机构或“混合所有制机构”应该考虑推动一些结构性减税措施，促进双轨中的市场轨扩大。
只要上述综合政策工具运用得当，就可以在降低财政支出刚性的情况下，兼顾公共服务的效率和公平。
降低财政支出刚性是成功去杠杆与有效改革的必要条件
对中央财政而言，去杠杆中必须增加其自身支出的弹性，确保中央有足够的财政空间来应对经济下行中可能发生的各类风险。具体而言，要求在以下几个方面调整：
首先，财政支出政策对常规拨款机制有所限制。与通过专项资金投入的方式相比，基层事业单位一般都更希望通过常规拨款机制来保障自身运转，后者主要指各种指定用途的一般性转移支付，或针对某一类基层事业单位的经费保障机制。但一旦建立这种常规拨款机制，就很容易对财政增支、增收带来倒逼压力。比如，一旦开始对学校实行生均拨款，制度安排上往往具有不可逆性，且拨款水平须不断上升， 政府也只好想办法不断集中财力。
其次，需约束各种达标式建设的财政专项资金所带来的财政支出刚性。由于此类运动式的达标建设往往存在严重的预算软约束，项目建设易导致严重的基层负债问题，最终对上级财政形成偿债压力。地方为清偿大量拖欠工程款就需不断申请新的基建专项，并将这些新项目发包给欠款的建筑企业，从而以新的现金流来间接偿债。当然，中央财政在设立专项资金为地方化债上还是非常谨慎的，否则地方的预算软约束还会更严重。
因此，中央应尽量减少各种达标式的项目建设及配套专项资金；还必须整顿原有的经费保障机制，逐步与中央财政目前推动的“县级财力保障机制”政策衔接起来。此外，中央在批准公共事业部门希望新设的经费保障机制上也必须非常谨慎。
现行的“县级财力保障机制”建立了一个公共财政支出的标准化体系。但相对于各类公共事业部门的实际需要而言，这个标准支出的体系还是非常粗糙的。必然，就地方教育支出而言，目前还没有考虑各级、各类教育的差异化需求。且该机制目前以中央财政部门为主导，在实施中并没有与中央相关业务主管部门有效配合。
可以想见，中央财政部门在压缩各部委的专项资金上势必遇到很大阻力。因此，在“县级财力保障机制”框架下，增强其他业务主管部门的参与，应该是一个明智的策略选择：也只有联合了各部委的力量，才能进一步要求省级政府出台更细化、且契合本省情况的基层财力综合保障机制，才能完善公共事业单位内部的各项支出保障标准，逐步建立、健全“省级统筹体制”。
降低支出刚性的一个难点是财政供养人口的薪酬体制改革。相比于其它财政支出，人员性经费支出的刚性更高，一旦处理不慎就很容易带来体制内不稳定。当前，随着公务员要求涨工资的压力日益攀升，事业单位人员的不稳定因素也会不断增加。在机关和事业单位工资刚性挂钩的格局下，在薪酬体制改革方面必须有通盘的考虑。
应该说，1990年代末期来多次的财政供养人口薪酬体制改革都是以不断强化中央财政的保障压力为代价而实现的。这些改革可以较为顺利完成的一个宏观背景，是各级政府的财政收入增长率连续多年高于gdp增长率。特别是2007年中央与地方财政收入增长率分别达到了34.7%和31.1%，超过gdp增速20多个百分点。但2013年中央财政收入的增速已降至7.1%，2014年增速继续低迷，2015年的前景更不乐观。应该说，各级财政的好日子已一去不返了。
当财政局面日趋严峻时，除非中央财政放弃原有的保障机制，否则继续强行全面管制工资标准，必然会给自己带来持续的、难以承受的增支压力。 而如果中央采取“只出政策、不出钱”的办法，当地方政府因自身财政困难而无法落实时，就会直接带来体制内的不稳定。
为降低上述政治风险，决策部门有必要考虑对机关事业单位的薪酬制度推动更市场化导向的改革，适度增加基层单位的财政自主权和工资灵活度，而不是继续强化既有的集权化思路。
具体而言，薪酬体制改革应与中央转移支付体制改革同步推进，中央要逐步放弃对基本工资的全国统一标准，逐步调整为对地区间的总体薪酬差距进行“限高、托低、稳中”式调控，基本工资标准管控权则应以省级统筹为基础向地方政府分权；同时，要把薪酬内部结构（如基本工资与津补贴比例）的调整权也下放给地方，在奖金发放纳入人员经费的预算管理的前提下，适度增加基层单位负责人的奖金发放权，包括灵活使用一定比例公用经费和预算外收入的权力；在工资发放的财力保障机制上，中央财政应将保障重点放在县级与更低级别，逐步减低对于县级以上政府的保障比重，并与既有的县级财力保障机制有效衔接。
公立教育部门的双轨制改革
在公共教育部门推动双轨制，政府首先要明确在教育部门乃至一个学校内部，哪些服务是基本公共服务，哪些服务已超出政府保障的范畴？对相应的教育事业单位，财政只应负担那些基本公共服务的开支，而不是无限制地提高保障标准。对那些非基本公共服务，应该允许事业单位向受益群体收取相关的费用去覆盖服务成本。如果一个教育事业单位能提供大量非基本公共服务，就可以把该单位有效推向市场。
这里需要进一步考察上述改革思路是否会与教育公平、教育资源均衡化政策产生矛盾。一种推动教育资源均衡化的思路，是将目前聚集在少数单位或学区的优质教育资源实现均衡化再配置，强行将财政投入向超薄弱环节进行倾斜，逐步实现公办学校间的资源均衡化。换句话说，通过不断加大投入和资源再配置，政府应通过逐步缩小事业单位间的资质差异来实现公共服务均等化。
但这个思路一旦执行，将带来不小的问题。一种可能是地方政府以此为借口再去推动新一轮的学校硬件达标建设，给各级财政带来巨大压力；另一种可能是地方政府强行限制跨学区择校，迫使家长去购买学区房，限制择校反而成为了房地产救市政策的一部分。
而这里提出的双轨制改革思路，是财政只对那些低资质教育事业单位进行保底限的投入，同时对拥有优质资源的事业单位推动双轨制改革，逐步把这些创收能力较强的教育事业单位推向市场。
当然，在一个地区内部，是以保底限投入为主，还是以推动市场化为主，必须结合实际情况由地方自己决定。由于公共教育保障的底线水平本来就存在较大的区域差异，就更应该赋予地方一定的自主权去选择改革策略，而中央和省财政只需在此过程中保证托底就已足够。
义务教育也应推动双轨制并允许适度收费
对义务教育而言，也应允许公办学校自主开设各类特色课程、课外辅导或辅助教学活动，并允许其适当收费以覆盖成本。比如，公办中小学应有权决定是否为学生提供在校午餐和午休，具体收费标准由地方行政部门自行决定。下午课程结束后，学校对滞留学生也可提供自习课或特色课程服务并允许适当收费。寄宿制学生可适当收取住宿伙食费。当然，家长要有权选择拒绝学校提供的收费服务。
在上述背景下，中央和省有关部门的责任在于测算义务教育阶段的保障性开支、发展性开支和辅助性开支成本。在此基础上，中央财力所支撑的免费义务教育应仅限于“保障性开支”。
可以设想一些反对上述改革的理由，比如收费很容易过度，最后还可能引起社会的不满。但从基层情况看，当前中国教育部门所面对的群体性事件主要还源于学校的安全事件，而非乱收费。实际上，当各级政府开始严控学校收费的政策出台后，很多学校连午休时间都要求学生全部离校，下午放学后更不容许学生滞留。这种安排与家长的上班时间发生矛盾，家长只好在学校附近花高价将子女托管。其最终给家庭带来的成本甚至高于免收杂费政策出台之前。
以双轨制推动公办学校的“混合所有制”改革
我们认为，对公办学校应推动所谓的“混合所有制”改革，而其主要领域是高中阶段（包括普高和中职）和学前阶段。
在地方政府“大跃进”式推动城镇化的过程中，大量高中因基建过于超前而负债累累，利息的按期偿付都面临困难。在这种情况下，“高价生”的招收比率却被行政强制性地压缩，很多高中在经费运转方面雪上加霜，教师待遇也无法保障，构成了近年来高中教师逐渐变成体制内不稳定群体的一个重要原因。
学前教育也面临类似的局面。近年来，在中央和省级财政专项资金的支持下，中西部地区大量新建公办幼儿园。虽然短期内这些举措有助于提高入园率，但很多地方对公办幼儿园在运转经费保障上却缺乏财政的长远考虑，尤其是教师编制所带来的问题更为突出：由于公办幼儿园新聘用的年轻教师往往都是编制外人员，其待遇水平低于编制内教师，成为当前地方教育系统的一个不稳定因素。
我们认为，公办学校的双轨制改革可以分如下三步渐进推动：首先是把事业单位内部的非保障性部分独立核算，并可以与民营机构建立合作；然后，逐步推动事业单位转制，从公办转为民办，但原有财政供养人员可以继续享受体制内待遇；最后是彻底实现并轨。如果民营机构所提供服务的一些部分可视为基本公共服务，则地方财政可以以购买服务方式进行支持。在此过程中，各级财政应适度提高对贫困学生的补助水平，以抵消因学校转制所带来的负面影响。
在公办教育机构的民营化过程中，中央和省级部门应实施审慎监管，防止地方政府为甩包袱采取过于激进的政策。比如，一些地方政府把公办学校民营化和商业地产开发进行捆绑式“改革”。结果是民间投资者在商业用地开发完成后就开始从学校撤资，学校的教学受到了严重影响。也正是从这个角度出发，“双轨制”改革的渐进思路要更为稳妥。
流动儿童教育应以流入地为主并建立“造血”机制
一种有代表性的观点认为，中央财政对义务教育的经费补助可基于电子学籍系统逐步实现随学生跨区流动的可携带性。换句话说，当一个学生随父母从落后地区流动到发达地区时，中央财政对落后地区的教育补助也应随该生拨付到流入地新就读学校，以此解决发达地区为外来人口提供教育服务的难题。应该说，这种思路全面强化了需求方补贴，但在实际执行中仍不可避免地存在以下几方面的问题：
首先，流动人口已为流入地政府创造了税收，后者有义务提供包括教育在内的基本公共服务，而不是将责任推给中央。发达地区政府往往声称，本地税收近半数要上缴，因此中央财政有责任为流动儿童教育买单。这种理由其实很难站得住脚：因为中央财政大部分收入转移到了落后地区，支持当地的教育、医疗等公共事业，而随劳动力流动，发达地区其实已无偿享受了此类公共服务的跨区外溢效应。
第二，如果中央转移支付要推动前述可携带性的分割政策，马上会面临一个问题，即是否应该把中央对人口流出地的教育补助实现全额可携带？如果人员性支出的补助资金也要实现可携带，落后地区的公共事业部门将马上出现运转困难；而如果仅仅“携带”公用经费补助部分，其金额将远不足以弥补发达地区的教育投入，后者必将缺乏积极性为流动儿童教育买单；如果要求中央财政额外追加可携带补助的资金，在流入地教育成本很高的情况下，此类政策就必然导致中央财政的过重负担。
第三，“可携带”政策本身的运用还与当前控制特大城市人口规模的政策目标存在一定冲突。当然，控制特大城市规模的政策备受争议，目前北京、上海采取的强行调控措施不仅可能进一步影响本地增长，甚至还可能破坏社会和谐。必须指出，包括特大城市在内的中国各地方政府间已经存在较强的区域竞争效应，在中低端劳动力已大规模流动、且开始出现短缺的背景下，如果城市政府一味采取对外来人口的歧视政策，则势必因“用工荒”、劳工成本过高、市民生活服务成本迅速上升而严重削弱城市的竞争力，即使是特大城市北京、上海、广州、深圳也会不例外。所以，不管短期政策如何，即使是出于自身利益考虑，中国已有的激烈的城市间竞争将迫使劳动力流入地政府不得不为外来人口提供一定的公共服务，否则只会损害城市自身的利益。
第四，如果中央对人口流入地给予的流动人口子女教育或其他公共服务补贴不向社会公开，那就必然很难有效监管地方政府实施这些政策的有效性。但如果中央透明化补贴政策，又会势必迅速增强流动人口的集体行动能力（即在公共服务供给不足的情况下，迅速强化需求方的利益一致性），短期内就会激化外来人员与流入地政府的矛盾。
实际上，当前流入地政府在本地公办学校接受流动儿童上已经设置了各类政策门槛。那些能跨过“门槛”的家庭，往往都是收入相对较高、工作比较稳定的人群。这种折衷措施虽然降低了地方政府的财政负担，但也确实带来了大部分流动儿童就学难的问题。
实际上，如果流入地的公立学校目前难以满足社会需求，那么民办机构就有空间与激励去承担部分责任。考虑到这一点，中央应给予流入地政府一定的政策自主空间，允许后者通过减免税费加购买服务的方式鼓励民办学校接受流动儿童。
这里的减税不仅是针对民办学校， 还可以针对未来的用人单位，而向民办学校购买服务则是一种较好的需求方补贴政策。为在此过程中规范地方行为，中央和省级财政可以对流入地城市的流动儿童入学状况进行综合评估，并依据评估结果给予适当财政奖励，采取上述综合措施，尤其是通过减税与购买服务推动教育的“民办轨”，而不是仅仅对流动人口子女教育进行需求方直接补贴，是未来解决流动人口子女教育的关键所在。
用结构性减税政策支持民办轨提供教育服务
对中央而言，宏观紧缩中须妥善处理财政增收和增支的矛盾。目前，中央已采取各种措施一步步剥夺地方的税收减免自主权。应该说，地方随意出台税收减免政策，不仅扰乱了正常的财政工作秩序，也会导致地区间恶性竞争，部分产业产能过剩的局面也因此难以扭转。
但在对各种地方税收减免政策重新评估的同时，也不应一刀切地全面剥夺地方自主权。对那些能有效降低财政支出压力或缓解支出刚性的减税政策，甚至还应给予地方一定的自由度。即使某些减税短期不利于财政增收，但只要其最终能缓解财政增支压力，并有利于产业结构升级，就可能是一个更为合理的政策选择。
一个例子是职业教育的发展与改革。这个问题之所以重要，是因为当前的中国经济体系中，产业结构升级后的“技工荒”需要职业教育改革，有助于推动产业升级及之后的经济、财政的可持续增长。
具体而言，应允许地方自主完善企业与职校间“校企合作捐资”上的税收减免机制，适度放宽当前中央对地方减税的限制条件。例如，企业可将应缴的教育费附加直接用于校企合作开支；而对企业捐资建设的校企合作项目，地方财政经一定论证持续后可直接给予专项资金配套支持。这样就可以在加大职教投入前提下，既充分发挥市场机制作用去调动企业的积极性，又让地方财政因产业升级而实现增支。
从劳动力供给与产业需求匹配的角度看，中央应鼓励发达地区职业学校扩大对外来流动人口的招生规模。但实际情况是，当中央推动了公办中职学校免费政策后，发达地区政府却提高了对非本地学生的行政性壁垒，结果是职业教育公平与效率都出现下降。
一个经常被提到的政策思路，是中央财政加大对跨地区职业学校的对口帮扶力度来改善中西部地区职业学校的绩效。不妨看看广东的例子，近年来该省一直在推动省内跨地区中职对口帮扶，即所谓的“双转移招生”，但政策的实行效果却并不理想：由于省级财政补贴无法弥补学生培养成本的缺口，发达地区提供给对口帮扶地区的教育机会就很少被放在优质的中职学校，所以对落后地区学生的吸引力并不大；而落后地区为保护本地中职学校发展及满足普职比1：1的考核要求，又对本地招生市场实施了保护。结果是政策实施了一段时间后，参与帮扶的发达地区逐渐失去了积极性。
我们的建议，是通过减税与购买服务的并行改革政策，鼓励流入地政府为外来人口提供相应的教育服务。减税政策可以围绕职业学校的校企合作展开。当企业的积极性被调动起来以后，自然就会与地方教育部门形成合力，迫使地方政府扩大对外来人口培训的财政支持力度，这种方法会比中央直接施加行政压力推动外来人口职教要有效得多。由于区域间的竞争会引起产业与人口的跨区迁移，允许减税的政策恰好给地方政府提供了一定自主权，强化了城市间竞争，也减缓了收费政策的歧视性，避免了集权化补需方政策可能带来的社会稳定问题，更降低了中央财政支出的刚性。
医疗改革要并行推动价格市场化与“双轨制”
相对于教育领域而言，在医疗部门推动“双轨制”确实要更为复杂，关键原因是教育服务成本更容易核算，且每个被服务对象的支出水平差距较小，而医疗服务的情况恰恰相反：不仅成本控制难度更大，而且每个潜在服务对象因患病概率和病情严重程度差别而导致最终支出的差距会非常大，这也恰是医疗必须实施社会保险的根本原因。
一派观点认为，当前中国医疗改革的突破口应该是实现医疗服务的市场化定价：必须要改革当前由发改委管控医疗服务价格的僵化体制，改为由医疗机构与管理医保机构之间进行谈判和协商定价，推动医保机构运用其强大购买力代表病人向医疗提供机构购买服务，从而对医疗服务的品质、价格实施有效监控。
换句话说，通过把医保机构培育为强大的医疗服务第三方购买者进行“团购”，就可以改变目前“按项目付费”情况下医疗服务提供方诱导需方过度消费的激励。比如，按照顾昕教授的意见，可按照医疗机构所管理参保者总人数制定“一口价”，即所谓“按人头付费”，比较适用于普通门诊；又如，可按照病种制定“一口价”，即所谓“按病种付费”，适用于专科门诊；再如，还有一种方法是医保机构对医疗机构实施“年度费用包干制”，即所谓“总额预算制”或“总额预付制”。
无论那种方法都是是通过“打包付费”让医疗机构实现超支自理、结余归己，而医保机构工作重心也就会逐步转移到监测医疗机构是否依照合约提供所要求的参保者健康管理和医疗服务上去。通过上述支付体系的调整，就可以完成医疗服务定价的市场化，同时降低医疗机构过度医疗倾向。
关于医疗改革的另一派观点，是中国未来的医保改革需逐步扩大民营医疗机构的医疗市场份额，从而强化医疗服务竞争，以此作为提升服务效率、降低成本的突破口。
应该指出，医疗服务与教育服务在定价上存在一定差别。表现在教育服务的购买者是家庭，后者的预算约束很硬，家长也有很强的激励通过用手投票、用脚投票等方式去迫使学校提高服务质量。因此，只要按前文所提出的将教育定价权以双轨方式向地方分权，如允许地方政府自行决定是否针对中职学校的一些高成本专业施行收费政策，定价权就可以市场化，学校间竞争也会强化，最后实现效率提升。
而医疗服务的定价权究竟应该下放到哪一级政府、哪个部门的问题就更复杂一些，因为医疗费用的支付部分来自于医保机构，部分还需患者自费。在医保机构和公办医疗机构都存在预算软约束时，如果让他们二者价格谈判，双方就可能都有激励去提高医疗支出的整体水平，并进一步倒逼公共财政不断加大补贴力度。因此，简单地把医疗服务定价权分权到地方，或只是引入多方谈判机制，都会存在一定的问题。
要解决这个问题，除前述通过医保机构“团购”推动医疗服务价格市场化外，应同步加快公办医疗机构的市场化改制，逐步实现公办与民办医院的平等竞争，弱化行政业务主管部门和公立医疗单位之间的预算软约束纽带。也正是从这个意义上讲，医疗服务价格市场化定价与民办医院准入构成了中国医疗体制双轨制改革的两个基本支柱。
总结
在本系列中，结合中国经济转轨的历史考察与理论分析，我们对近年来中国经济体制改革的几个主要领域进行了较为深入的评估。 “本届政府在改革上做出了巨大的努力，各类改革政策的制定和出台也比前几年要快得多。但政府努力改革并不代表改革必然成功，改革政策迅速制定和出台也不代表改革方向选择就一定正确；即使改革的大方向正确，也不能代表达到目标的路线图不存在问题，更不能代表正确的目标可以在执行中不被偏离。”
虽然目前的改革在局部领域取得了一些进展，但到目前为止政府已采取的主要措施、以及为未来需推动的关键领域改革所进行的各种准备，仍然严重滞后于中国经济、社会转型的需要、严重滞后于经济加速下滑情况下需迅速实现改革突破以拉动增长、并恢复全社会对改革信心的需要。
更明确地说，中国当前经济要达到的最主要目标，就是要在去杠杆中有效地实现经济结构的调整与产业升级，同时保证一定的经济增长和社会稳定。这确实是一个具有超级难度的任务，因为中国经济已严重泡沫化，而泡沫现在也开始出现了破裂的迹象，这就意味着中国要采取任何去杠杆中措施都必须非常慎重，尤其要防止泡沫直接破裂，并引发金融、经济乃至社会的整体性风险。
这实际上构成了中国政府在去杠杆中不得不面对的一个重大悖论：一方面，如果不能有效去杠杆、也不加快可迅速拉动实体经济增长的结构改革（如垄断性国企与土地制度改革），而是继续不断放水，即使中国还有一定的货币、财政政策空间，也不过是让泡沫化的经济再多支撑一段时间，甚至进一步吹大泡沫，或只是让泡沫从房地产领域转移到资本市场。而随政策放水的边际收益递减与边际成本递增，当进一步宽松财政货币政策的空间也完全耗尽之后，中国就将不得不面对更大的系统性风险；另一方面，如果本轮去杠杆中央还像1990年代中、后期那样采取经济、财政、行政集权的方式，那么不仅将因进一步集权并破坏市场机制而难以实现有效的结构调整，而且还可能会直接刺破金融与经济的泡沫，带来大批企业与银行直接破产，不少地方政府也会马上面临财政悬崖，宏观经济将很快陷入严重通缩，最后是系统性风险的全面爆发。
上述悖论实际上有助于解释中国当前经济改革所出现的如下困境：在体制改革因改革目标和改革策略都难以难以达成共识，改革严重部门化与碎片化，相关利益集团不断施加阻力，结构改革也难以实现突破的情况下，近年来中央应对经济下行所做的政策反应更多表现为被动、甚至是主动地放水，多次“微刺激”累积成“中刺激”、“大刺激”，“去杠杆”反而变成了“加杠杆”。
本系列改革方法论一再强调，未来要突破上述困境，实现“去杠杆、调结构、稳增长、保稳定”的多重目标，光靠过去那种行政、财政与经济集权的政策难以奏效。除了当前中国经济的泡沫化要比以往更为严重外，本轮去杠杆还面临央企尾大不掉、财政集权导致支出刚性过大，既有中央集权对产业升级的约束更强等过去不曾出现的严重挑战。因此，本轮去杠杆要有成功的机会，必须创造相应的政治、经济乃至社会条件实现各级政府与相关主体的激励相容。
首先是国务院系统要切实承担起去杠杆的责任，并同时赋予其足够的权力。这就意味着当前不仅要遏制当前各部委为保部门本位利益及经济决策权力而与地方政府“合谋”加杠杆的倾向，而且更要创造各方面的政治条件赋予国务院系统足够的权力并充分承担去杠杆的职责。
其次，还应该创造有利于打破央企行政性垄断的政治条件与经济压力：一方面，在能源、原材料、重化工等周期性行业权力推动央企有效去产能与降杠杆；另一方面，在产能仍因进入管制有所不足、增长潜力没有充分发挥的高端服务业、制造业部门，要尽快动手打破行政性垄断，实现国企之间、国企与民企之间的有效竞争，从而尽快拉动增长，增加高质量就业，并推动产业升级与技术进步。
根据国际及中国改革的历史经验，要有效突破央企的行政性垄断，未来特别需要通过加速对外开放来给当前陷入僵局的垄断性央企施加强大的改革压力，通过高水平的对外开放来同步、甚至更快地实现对内开放，切实降低相关行业的进入管制。为此，中国应更明智地选择自贸区改革的突破口，不应以资本账户自由化、人民币国际化这类风险较大的金融改革为主，而是把改革重点放在有助于打破国内相关行业行政性垄断的方向上，比如，通过上海自贸区原油期货市场的建立逐步打破原油现货进口权垄断，最终打破炼油、成品油销售等中下游行业的垄断。也只有如此，才能为未来顺利加入如跨太平洋伙伴关系（tpp）这类高质量的全球贸易、投资谈判创造条件，最终推动二十一世纪中国经济体制在国际标准上实现高水平的市场化。
当前，全球正在兴起一轮以互联网、信息技术、生物医药、新能源、新材料等为支撑的新技术革命浪潮。如果中国可以创造性地利用本系列一再强调“双轨制”思路去设计相应领域的改革方案，就可以巧妙利用这些新技术在垄断行业准入、医疗与教育服务、城市交通管理与大城市治理等多领域逐步扩大市场轨，并实现渐进式并轨。比如，充分利用分布式能源技术与新兴的能源互联网技术，就有助于逐步打破国家电网在电力供应方面的垄断；又如， 充分利用大规模在线教育与医疗服务，有助于增加对既有公立教育、医疗体系的改革压力，并降低高质量教育乃至医疗对所有人群的可达性；再如，鼓励基于无线互联技术与全球定位技术发展出来的专车服务，有助于打破城市出租车行业一直难以打破的垄断，而在全球精确定位技术基础上建立的针对大中城市拥堵时段、拥堵地段的动态收费体系，将可帮助中国很多爆堵城市走出因轿车存量过多而难以逾越的交通拥堵死局。
也正是从这个意义上说，更明智地选择对外开放的策略，巧妙利用国际被证明比较成功的制度、技术创新去切实推动如打破行政性垄断在内的经济体制改革，实现打破垄断、结构调整与技术升级的目标，应该是未来对外开放始终坚持的一个基本原则。
最后，也是本系列一直强调的，为避免过去那种因去杠杆而推动行政、财政集权、弱化市场机制、损害经济活力的情况，防止去杠杆带来硬着陆，应该创造性地在土地、财政领域及教育、医疗等民生政策领域去推动向地方、向市场分权的“双轨制”改革。通过有意识地引入“双轨制”，并创造条件让其中的“市场轨”不断强化并最终实现并轨，最终让中国经济走出“活乱循环”的历史周期。
我们提出，未来要有意识地在实体部门（而非金融部门）创造性地推动“双轨制”，就是因为去杠杆过程中的宏观经济风险过大，必须尽量将其带来的经济、社会压力适度分散到地方，并激励社会各方面力量去化解转型中的巨大风险，避免硬着陆的最糟糕情况。
之所以一再强调要借鉴并创造性地利用双轨制去推动转型，正是因为对中国而言，“双轨制”并不是什么新东西。“双轨制”这个政策工具在中国改革的历史上早就被多次应用过，而且也帮助中国实现了迄今为止还较为顺利的转型。换句话说，中国已经积累了足够的经验与教训，知道如何利用双轨制的优势，也知道如何避免双轨制所可能带来的矛盾和问题。
当然，推动相关领域的双轨制改革，不仅需要有一定的配套环境条件，而且还必须根据各领域的具体特点与历史路径去选择相应的改革策略。比如，1980年代中国经济的“双轨制”改革之所以较为成功，是因为当时有一个相对分权的财政与经济管理体系，而当前中国的财政与经济管理体系已高度集权化，那么未来要推动双轨制改革就必须逐步降低体制的集权程度，而不是相反。而1990年代中期以来教育、医疗等民生领域之所以出现“双轨制”，则是同时期财政经济管理体制集权后地方政府在财政压力之下“甩包袱”的结果，但这种“甩包袱”还是带来了一个虽然较弱、质量较差，但仍更具有市场化导向的民办教育与医疗体系。因此，未来这些民生领域的改革就应该想方设法去逐步强化这个更有效率的市场轨，并对公立教育医疗机构为主体的计划轨施加竞争的压力。
总体来看，在当前高度集权的经济体制下，要成功推动不同领域的“双轨制”改革， 财政乃至整体经济体制改革必须建立进一步向地方、向市场分权的取向，而不是进一步强化集权。在财政领域，这就意味着 “营改增”后，服务业增值税应全留地方，意味着教育、医疗支出政策上要更注重补需方，而不是像现在这样以补供方为主，意味着要给地方一些税收减免、乃至财政供养人员薪资水平与结构的自主政策空间； 在经济管理领域，这就意味着要给地方政府通过跨区指标交易市场获得用地指标的权力，给开发商与村集体参与土地指标市场，并用交易得来的土地指标去强化自身在城市土地开发中的谈判地位的权力，从而打破地方政府对土地开发的垄断，这还意味着要逐步调整并降低中央乃至地方政府在教育、医疗等公共服务、及医药、石油、交通运输等民生或战略性商品、服务上的定价管制，意味着通过市场化定价体制改革来为民营或混合所有制为主的市场轨壮大创造有利条件。
中国的转型要想取得成功，不仅要满足前面提出的诸多政治、经济与社会条件，更要基于历史、国际经验与地方既有实践进行更好的顶层设计，并建立有效的改革政策执行机制。因此，改革决策者必须在尽可能全面掌握信息的前提下，建立有效的“重大公共政策、改革方案”的讨论乃至公开辩论机制，凝聚全社会的智慧去尽快达成“改革目标的共识”和“有效改革的策略共识”，实现良性改革顺序的选择，设定可信的阶段性改革目标，渐进但坚决地实施改革并逐步实现对最终转型目标的逼近。
在改革过程中，既要防止利益集团以意识形态为借口来阻碍改革并让中国丧失改革的时机，也要防止改革中的浪漫主义，用“缺什么补什么”的思路去推动改革，防止直接照搬所谓“国际最佳实践菜单”的教科书式改革逻辑。
也正是从这个意义上讲，培育一个更有活力、更开放的思想市场，建立能凝聚包括利益集团、各级政府、各相关部门、相对独立的第三方学术团队，乃至改革所有利益相关人在内的全社会智慧的改革策略竞争平台，并让各种备择改革方案能实现有效竞争和择优汰劣，才能有助于建立共识，才能群策群力。
毫不夸张地说，中国的改革转型能否成功，不仅会深刻影响二十一世纪的全球政治、和经济格局，还会直接决定中国会将以怎样的方式在全球立足，更会直接决定十三亿人当前的生存状态以及中国人他们对未来所可能抱有的期望。毋庸讳言，中国转型要面对的挑战非常之巨大。要较为顺利地实现经济、社会与国家治理的全面转型，不仅要有良好的国际环境配合，更需要强大的政治智慧与经济智慧，甚至还需要一定的运气。